AU SOMMAIRE
  • Editorial
  • La santé mentale à la Direction générale de la Santé
  • Des inégalités aux réseaux
  • Les indications de l'hospitalisation complète
  • La Psychiatrie dans la santé mentale
  • Médico-social : un guide des articulations
  • Pour une dynamique de la réhabilitation
  • Les urgences médico-psychologiques en cas de catastrophe
  • Le système d'information en santé mentale
  • La loi de 90 : les difficultés d'application et les associations d'usagers
  • Évaluation de la loi du 27 juin 1990 : les suites
  • Développer des programmes ciblés

  • Prévention et répression des infractions sexuelles
  • Programme de la journée nationale des CDHP
  • Les formations initale et continue des généralistes en santé mentale

  • LA SANTÉ MENTALE À LA DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ

    Quelles sont les actions de la DGS en matière de Santé Mentale ?

    C'est la question à laquelle veut répondre ce n°15 de « Pluriels » à travers une série d'illustrations des travaux qui sont menés dans le domaine de la Santé Mentale par ses services. On verra qu'il ne s'agit pas de thèmes mineurs et que, des programmes ciblés à l'information, des articulations du médico-social au droit des personnes, tous les problèmes que pose une évolution rapide des besoins sont abordés. Ce numéro s'ouvre par un entretien avec le professeur Joël Ménard qui nous dit les perspectives dans lesquelles il inscrit son action de Directeur de la DGS. La plupart des actions entreprises par la DGS le sont en collaboration avec la Direction des Hôpitaux. Nous projetons un numéro de « Pluriels » qui lui sera consacré.

    R. Lepoutre


    DES INÉGALITÉS AUX RÉSEAUX

    Entretien avec Joël Ménard, Directeur Général de la Santé

    Les inégalités
     
    Pluriels : Seule la connaissance des besoins de la population, par l'épidémiologie et la clinique, permettrait de construire un système de santé mentale adéquat. On en est loin !

    Joël Ménard : On peut regretter à cet égard que le PMSI n'aie pas progressé assez vite dans le domaine de la santé mentale. Il semble heureusement que la démarche à présent progresse (1). Ce que l'on sait par contre dès aujourd'hui avec précision c'est l'inégalité de l'offre de soins tant en établissements qu'en personnels des divers métiers de la santé mentale à travers le pays. En voici quelques exemples :
    - en psychiatrie générale, le nombre de lits varie de 1,4/1000 habitants, en Haute Normandie à 3,65 en Bretagne,
    - en psychiatrie infanto-juvénile de 0,45 dans le Nord Pas de Calais à 1,5 en Corse.
    Pour les personnels, en psychiatrie générale, le personnel médical va de 3,6 ETP (équivalent temps plein), par secteur dans le Nord/Pas de Calais à 8 ETP en Ile de France.
    Pour le personnel non médical, toujours en psychiatrie générale, la variation va de 61,2 ETP en Haute Normandie à 128,7 ETP en Franche Comté.
    Cette inégalité de l'offre est inacceptable et doit être réduite.
    Il faut aussi observer, la chose saute aux yeux, l'inégalité numérique des diverses catégories professionnelles. C'est ainsi que parmi le personnel non médical les infirmiers représentent 69% du total alors que les psychologues en représentent 3%. 7% des secteurs ont moins de 1 ETP de psychologue et 14% moins de 1 ETP d'assistant social.
    Cette constatation demande que s'accélère l'étude d'une redéfinition des métiers de la santé mentale afin de savoir avec plus de clarté qu'aujourd'hui qui fait quoi et avec quelle efficacité.

    Pluriels : A propos des différents métiers, on note un début de diminution du nombre de psychiatres....
     
    Joël Ménard : Le phénomène retient notre attention. Dès 2001 la décroissance est en effet prévisible. Alors, faut-il maintenir un nombre minimum de psychiatres par une modification du pourcentage de répartition entre spécialistes et généralistes au concours de l'Internat, 60% contre 40% et non l'inverse comme actuellement. Mais alors comment évaluer ce minimum ? Ou bien vaut-il mieux laisser baisser le nombre de psychiatres, jusqu'à 70% de leur chiffre actuel en 2025, et revoir la répartition des tâches assurées aujourd'hui par les psychiatres vers d'autres professionnels, médicaux ou non médicaux, généralistes, psychologues dont la faible participation aux soins est criante ?
    La réponse à cette question ne peut venir, elle aussi, que d'une redéfinition des métiers de la santé mentale.
    Pluriels : On sait dès à présent que la plus grande part de la prise en charge de la santé mentale est le fait des médecins généralistes ? (2)
     
    Joël Ménard : Dans les consultations de généralistes, une étude récente (Thalis) conduite de août 1997 à juillet 1998, indique que la psychiatrie occupe la cinquième place des diagnostics avec 6,4%.
     
    La formation continue
     
    Pluriels : A propos des généralistes, mais aussi des autres métiers de la santé mentale, I'organisation de la formation continue semble, pour des raisons diverses, être en panne ou insuffisamment organisée.
    Joël Ménard : S'agissant de la formation médicale continue on peut espérer qu'elle redémarrera bientôt. Dans l'état actuel des choses, et dans la meilleure des hypothèses, force est de constater que la population, quand elle consulte un médecin, risque deux fois sur trois de tomber sur un praticien qui n'a pas bénéficié de l'évolution des connaissances dans son domaine. Cette inégalité devant les soins est également inacceptable. On peut heureusement espérer que continue de se développer, plus rapidement qu'on ne le croyait souvent, des méthodes nouvelles et personnalisées de formation continue du type de celles développées dans le Réseau Social de Santé(3). Cette formation volontaire, faute de recevoir une rétribution financière, peu vraisemblable dans le contexte actuel, pourrait faire l'objet de l'attribution de points à travers la participation à des actions de santé publique et à des essais thérapeutiques de phase IV qui n'auraient, bien entendu, rien de promotionnel... (randomisation etc).
     
    Les réseaux
     
    Pluriels : Un consensus existe sur la nécessité d'organiser des réseaux de soins, mais comment articuler ces réseaux entre les différents partenaires et acteurs de la santé mentale, hommes et institutions, médecins et non médecins, professionnels sanitaires et sociaux ?
     
    Joël Ménard Outre le fait qu'une complémentarité doit être organisée entre psychiatrie publique, libérale et médecine générale, une autre complémentarité s'impose entre le sanitaire et le social : un rapport du Groupe de travail « psychiatrie et grande exclusion » en 1996 relevait qu'un tiers des personnes en situation de rupture des liens sociaux et présentant des troubles psychiatriques ne recevait aucun soin spécifique. Toujours l'inégalité !
    La nécessité d'organiser des réseaux de soins s'impose aussi quand on constate que les admissions sont actuellement trop centrées sur le type de la pathologie mentale montrant, s'agissant de la dépression, des différences de prise en charge et d'hospitalisation de 7% dans les CHS à 33% dans les services de l'AP HP de Paris (4).
    Le sujet des réseaux est essentiel et une circulaire est en préparation qui s'inspire de ce qui a déjà été fait en cancérologie. Cette circulaire doit servir à préparer la constitution de réseaux sur des procédures écrites articulées sur trois axes : Le malade, La maladie, et les professionnels entre eux.
    Ces procédures, garanties par l'écrit, émaneront soit de l'Etat soit des ARH et comprendront : agrément, formation des personnels concernés, évaluation des résultats.
    Il s'agit d'une démarche déterminante pour l'avenir du développement du système de soins en santé mentale. *
     
    (1) Une communication de Madame Rineau sur l'état d'avancement du PMSI vient de confirmer ce relatif optimisme lors du séminaire de la Mission Nationale d'appui à Rouffach (9, 10 et 11 septembre).
     
    (2) Une étude du CREDES en 1992 montre que 42% des personnes dépressives ont d'abord recours au médecin généraliste ; et une étude internationale de 1994 (Ustun et Sartorius) permet d'estimer à 75% la pathologie mentale vue par les généralistes.
     
    (3) Carte VITALE de la Sécurité Sociale
     
    (4) « Les déprimes et le système de soins », V. Kovess, F. Chastang avril 1998.

    LES INDICATIONS DE L'HOSPITALISATION COMPLETE

    Bien que la circulaire du 15 mars 1960 ait permis une large diversification du dispositif de prévention et de soins en santé mentale, l'hospitalisation reste toujours un temps important, quand il est nécessaire, dans la vie des personnes souffrant d'une pathologie mentale. Cela représente 1/5ème des hospitalisations en France.

    La suppression totale de l'hospitalisation à temps plein préconisée par certains n'est donc aujourd'hui plus d'actualité. Au contraire, elle est considérée comme une modalité thérapeutique d'un patient, même si celle-ci ne s'impose plus systématiquement. En terme de chiffres d'ailleurs, en trente ans, la psychiatrie française s'est transformée, le nombre de lits s'est réduit de moitié, la durée d'hospitalisation a chuté et les modes de prises en charge se sont diversifiés.
    Cependant, force est de constater que les habitudes sont fort différentes d'un secteur à l'autre pour une même pathologie, différences qui ne peuvent seulement être expliquées par les différences entre les patients. En particulier, dans environs 15% des cas, avec des durées moyennes de séjours de 10 ans, 20 ans, 40 ans..., on constate des hospitalisations qui ne sont plus centrées sur le soin actif.
    Or, il est impossible de définir le champ des patients qui ne relèvent plus d'une hospitalisation complète sur la base de critères d'ordre administratif simple tels que la durée de séjour par exemple (1). En effet, toutes études menées à l'étranger (2) dans ce domaine montrent la nécessité d'élaborer des critères d'ordre clinique.
    Par ailleurs, la récente évaluation de la loi du 27 juin 1990, menée sous la présidence de l'IGAS, a aussi mis en évidence la nécessité de faire réfléchir les professionnels sur les conditions de l'hospitalisation complète en services ouverts et/ou fermés et sur le recours à l'hospitalisation sans consentement dont les indications semblent être interprétées diversement suivant l'environnement et les pratiques médicales et/ou administratives.
    C'est pourquoi l'ANAES a été sollicité pour préciser les indications de l'hospitalisation complète en service de psychiatrie.
    L'objectif de cette saisine est de circonscrire plus précisément les caractéristiques des patients qui relèvent d'une hospitalisation complète, en incitant les services à se tourner vers un soin actif.

    Anne-Marie Gallot *

     
    (1) On peut néanmoins estimer à près de 3% de la file active totale le nombre des patients pour lesquels l'hospitalisation en psychiatrie atteint ses limites. Cette estimation qui représente 50% des patients hospitalisés depuis plus d'un an est issue des observations réalisées par la Mission nationale d'appui en santé mentale, et calculée à partir de la coupe transversale INSERM/DGS.
    (2) Infopsy n°8, octobre 1997

    LA PSYCHIATRIE DANS LA SANTÉ MENTALE

    Le programme d'action de la direction générale de la santé en matière de santé mentale s'appuie sur l'approche aujourd'hui couramment admise selon laquelle la santé mentale peut se définir, ainsi que le propose l'Organisation mondiale de la Santé comme un « phénomène déterminé par des facteurs divers : sociaux, environnementaux, biologiques et psychologiques ». Cela conduit à structurer un programme d'action selon deux axes. Il s'agit d'une part d'améliorer la prise en charge de la maladie mentale.
    La notion de pathologie mentale répond à des cadres nosographiques connus et identifiés qui constituent le « noyau dur » de la psychiatrie, ainsi que la clientèle principale des secteurs de psychiatrie. Comme dans toute discipline médicale, il importe donc de mener en permanence une réflexion sur les prestations fournies aux malades tant en ce qui concerne les techniques de soins que leur qualité ou la valorisation des droits des patients.
    Dans ce domaine, si au cours des dix dernières années, la question des droits des patients a fait l'objet de nombreuses reflexions essentiellement centrées autour de la loi de 1990(1), il faut admettre que faute d'une recherche en psychiatrie insuffisamment active et structurée, la notion de soins en psychiatrie a faiblement évolué alors qu'apparaissent dans le domaine des techniques de soins des problématiques majeures telles que l'utilisation massive des psychotropes, les difficultés à organiser les prises en charge au long cours, et l'organisation des conditions de traitements pour les auteurs de crimes et délits sexuels.
    Les principaux axes de travail de la DGS s'articulent donc autour des thèmes suivants : développer les droits des patients, promouvoir la recherche clinique et l'évaluation des pratiques, affiner les techniques du soin en psychiatrie. De façon concomitante, il importe aussi de s'engager vers une politique de promotion de la santé mentale.
    La question de la souffrance physique, lorsque elle s'inscrit aux frontières de la maladie mentale clairement identifiée, et lorsqu'elle résulte d'interactions à la fois sanitaires et sociales, est rarement traitée alors qu'une intervention de la psychiatrie est légitime, lorsqu'elle est clairement circonscrite. La circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale avait affirmé la nécessité pour le secteur de conduire une politique de santé mentale en relation avec les collectivités territoriales et la communauté, afin de développer la prévention ciblée en faveur des publics particulièrement vulnérables. Pourtant, ainsi que le soulignent de nombreux rapports, les domaines de la prévention des troubles psychiques, ainsi que de la souffrance psychique de certaines populations (adolescents, personnes en situation d'exclusion) ne sont pas encore suffisamment traités par la psychiatrie publique. Dans ce domaine, le programme d'action de la direction générale de la santé privilégie quatre axes de travail : affiner les bases théoriques de l'intervention de la psychiatrie en santé mentale, conduire des programmes ciblés en cohérence avec les programmes de formation médicale et développer une approche prospective des champs d'intervention des différentes professions œuvrant dans le champ de la santé mentale.

    Laurence Lefevre *

    (1) Loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation

    MÉDICO-SOCIAL : UN GUIDE DES ARTICULATIONS

    Pour l'établissement d'un système de santé mentale cohérent rien n'est plus important, et plus urgent, aujourd'hui que de concevoir et mettre en œuvre les articulations - voies et moyens - entre médical, sanitaire et social. L'évolution des besoins exige une adaptation des structures et des hommes à cette fin, les nécessités les plus aiguës se situant en amont et en aval des soins de la crise, en vue de la prévention et de la réinsertion.
    C'est dans cette perspective qu'un groupe de travail prépare activement un Guide qui établira le bon usage des articulations inter-institutionnelles entre la santé mentale et la sphère du social. Ce groupe se compose de professionnels d'origines diverses (Directeurs de CAT, MAS, Centre de formation, Directeur d'hôpital, infirmier général, cadre socio-éducatif, etc...), aborde le problème général posé par l'un des aspects les plus lourds : la présence en établissements psychiatriques de malades dont l'état relèverait logiquement d'autres formes de traitement ou d'hébergement ; les patients souvent chronicisés devraient bénéficier de deux ordres de mesures : une intégration dans des structures sociales et médico-sociales polyvalentes déjà existantes, qui seraient coordonnées aux secteurs de psychiatrie ; ou un accueil dans des établissements de santé médico-sociale spécifiques - qui sont à créer. Mais au-delà de ces malades chronicisés pour la prise en charge desquels il faudra trouver la bonne méthodologie et procurer les outils réglementaires et juridiques, de nombreux autres sujets sont en cause pour lesquels, en amont des thérapeutiques, dans le vaste champ mal exploré de la prévention, des articulations du médical avec le social doivent être décrites et mises en œuvre - en se gardant toutefois des redoutables dérivés - sensibles ailleurs qu'en France (USA), où les prisons abritent trop souvent des individus malades qui ne peuvent y trouver l'accueil qui convient. Le Guide devra donc s'efforcer de : décrire en fonction des types de population les structures adéquates, établir des principes communs pour ces diverses structures hospitalières ou médico-sociales, reconnaître les moyens existants et, éventuellement, les redéployer, établir un programme d'action, ce dernier ne pouvant faire l'économie d'un plan de formation continue des différents métiers concernés.

    Claudine Rousset *

    POUR UNE DYNAMIQUE DE LA RÉHABILITATION

    Au sein de la cellule santé mentale du bureau SP3, un des axes de travail est centré sur la réadaptation. La définition donnée par la conférence de consensus sur les stratégies à long terme dans les psychoses schizophréniques (janvier 1994) est la suivante : « La réadaptation peut être définie comme l'ensemble des soins spécifiques s'adressant à des malades pour lesquels, après une période de soins curatifs adéquats, une insertion ou réinsertion sociale et professionnelle suffisante apparaît comme problématique mais pour lesquels on peut espérer une évolution positive à moyen terme afin qu'ils participent de façon libre, spontanée et responsable à toutes les formes de vie sociale ». Un groupe de travail composé de représentants des professionnels, des familles de malades mentaux, de l'Administration, s'est réuni au ministère et a réfléchi sur « L'évolution des soins en psychiatrie et la réinsertion des malades mentaux » (rapport de juin 1995). Il s'est attaché à mieux cerner les besoins qui se font sentir dans ce domaine et à clarifier le champ de compétence du dispositif de soins psychiatriques. Le rapport souligne l'intérêt, dans le champ de la psychiatrie, de promouvoir les soins de réadaptation qui sont des soins psychiatriques particuliers, susceptibles de mieux faire évoluer les aptitudes personnelles de chaque malade s'inscrivant dans une étape intermédiaire entre une période de soins curatifs et une insertion ou réinsertion sociale et professionnelle. Toutefois, s'il préconise de prendre en compte les problèmes particuliers liés aux affections mentales, il insiste sur le fait qu'il faut éviter de créer pour les patients des « filières psychiatriques » dont ils ne sortent plus, allant de l'hôpital à son excroissance sociale. Le but des soins de réadaptation est ainsi de développer les capacités compensatoires du sujet et de son environnement immédiat, familial en particulier, en mettant en œuvre un projet thérapeutique utilisant un objet concret qui a une valeur intrinsèque : il s'agit le plus souvent d'un projet concernant le travail, ou la gestion de la vie professionnelle et sociale. Il convient de rappeler que la circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale a fixé un objectif en la matière, en prévoyant que, d'ici fin 1995, « chaque secteur ou groupe de deux ou trois secteurs de psychiatrie générale devra disposer, hors enceinte de l'hôpital, d'au moins une structure conçue aux fins de réadaptation permettant une certaine insertion dans le milieu social et un réentraînement à l'autonomie » ; ce même texte envisageait que cette structure puisse être : « appartement thérapeutique, centre de post-cure, placement familial thérapeutique, hôpital de jour...» (structures déjà prévues par l'arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales qui, il faut le rappeler, concerne les établissements publics et privés participant au service public hospitalier). Les projets thérapeutiques sont différents selon les structures, mais une problématique commune se dégage : permettre de réinvestir un espace privé, mieux appréhender la réalité quotidienne aussi bien celle d'un domicile non institutionnel que celle d'un travail. Toutefois, il est bien difficile aujourd'hui d'établir un bilan en la matière puisque les rapports annuels de secteur recensent ces équipements mais ne permettent pas d'en apprécier le contenu thérapeutique. En effet, même une structure (telle un atelier thérapeutique) ayant a priori vocation à offrir des soins de réadaptation correspond en réalité à un atelier d'ergothérapie hospitalier, à vocation occupationnelle. Un programme de recherche sur les structures de réadaptation est en cours, à l'initiative de la fédération d'aide à la santé mentale Croix-Marine et du Centre collaborateur de l'OMS pour la recherche et la formation en santé mentale, qui permettra de disposer d'informations sur la réalité de l'utilisation des structures théoriquement affectées à des soins de réadaptation. Ces soins entrent pleinement dans la mission de soin de la psychiatrie et doivent demeurer dans l'enveloppe sanitaire comme l'a affirmé le Secrétaire d'Etat à la santé dans son discours d'ouverture des Troisièmes rencontres de la psychiatrie en mars dernier. Il a par ailleurs précisé que « la dynamique de réhabilitation (à la frontière entre les soins de réadaptation et l'insertion) doit relever du secteur social qui doit réfléchir aux conditions de prise en charge du handicap lié aux maladies mentales »

    . Noëlle Penciolelli *

    LES URGENCES MÉDICO-PSYCHOLOGIQUES EN CAS DE CATASTROPHE

    Les catastrophes et accidents collectifs occasionnent non seulement des blessures physiques, mais aussi des blessures psychologiques, immédiates ou différées, aiguës ou chroniques, qu'il convient d'essayer de prévenir et de guérir, c'est-à-dire qui nécessitent des soins d'urgence et donc l'intervention rapide de professionnels, psychiatres, psychologues et infirmiers, préalablement formés à la prise en charge de ce type de traumatisme. A la suite de l'attentat meurtrier qui a eu lieu à la station de RER Saint-Michel en juillet 1995, le Président de la République a demandé la création d'une cellule d'urgence médico-psychologique (rattachée au SAMU de Paris), qui est ensuite intervenue lors de catastrophes ou d'accidents. Afin de doter la France d'une véritable organisation adaptée permettant de répondre rapidement sur l'ensemble du territoire aux blessures psychologiques provoquées par des attentats, des catastrophes ou des accidents collectifs, un réseau national de l'urgence médico-psychologique a été mis en place, à titre expérimental, par une circulaire du ministère chargé de la santé en date du 28 mai 1997. L'objectif est de disposer d'un réseau de volontaires formés et prêts à intervenir dans des situations relevant de l'urgence médico-psychologique en cas de catastrophe. Il faut préciser qu'outre la prise en charge des victimes, le dispositif prévu doit permettre d'apporter un soutien psychologique aux intervenants mobilisés. Le réseau repose sur une architecture à trois étages (national, interrégional et départemental) :
    - il est coordonné et animé par le comité national de l'urgence médico-psychologique en cas de catastrophe, placé auprès du secrétaire d'Etat à la santé. Les principales missions du comité, créé par arrêté en date du 28 mai 1997, sont de définir les objectifs à poursuivre en la matière, de veiller à la cohérence du dispositif mis en place, de préciser les méthodes d'intervention des équipes, de superviser leur formation et d'évaluer les actions entreprises. Il est composé de onze membres, dont trois représentants de l'administration (un représentant du ministre chargé de l'action humanitaire, le directeur général de la santé et le directeur des hôpitaux), deux psychiatres coordonnateurs de cellules, deux médecins responsables de SAMU, deux psychiatres référents départementaux, un psychologue et un infirmier. Dans un souci d'efficacité, ont été constitués, au sein du comité national, des groupes de travail sur des thématiques précises, telles que les relations avec les ministères de l'intérieur, de la justice, des transports, les relations avec les associations de secouristes ou la formation des intervenants ;
    - à l'échelon interrégional, le réseau repose sur 7 cellules permanentes, rattachées aux SAMU de Marseille, Toulouse, Nantes, Lille, Lyon, Nancy et Paris. La mise en place d'une telle structure ne s'imposait que dans un petit nombre de départements sièges de grandes métropoles régionales ou susceptibles, par leur localisation, de soutenir plusieurs régions. Les cellules permanentes interrégionales sont composées d'un psychiatre, d'un psychologue et d'une secrétaire qui consacrent chacun un mi-temps de leur exercice au fonctionnement de la cellule. Le psychiatre exerce les fonctions de psychiatre coordonnateur de la cellule ;
    - dans chaque département non pourvu d'une cellule permanente, un psychiatre référent est nommé par le préfet et rattaché au SAMU.
    Les psychiatres coordonnateurs des 7 cellules permanentes et les psychiatres référents départementaux ont trois missions essentielles :
    - constituer une liste départementale de professionnels de santé volontaires (psychiatres, psychologues et infirmiers), qui sera arrêtée par le préfet,
    - définir un schéma type d'intervention d'urgence médico-psychologique,
    - organiser les formations spécifiques des différents intervenants dans le département.
    Les cellules permanentes ont, en outre, des missions interrégionales : il s'agit notamment de la centralisation des listes de volontaires et surtout de l'envoi éventuel en renfort, sur demande du SAMU du département concerné, d'équipes de professionnels d'autres départements de la région ou de l'interrégion.
    En cas d'accident ou de catastrophe impliquant un grand nombre de victimes et/ou pouvant entraîner d'importantes répercussions psychologiques en raison des circonstances, le préfet demande au médecin responsable du SAMU de mobiliser les équipes constituées. Dans tous les cas, I'intervention des volontaires est donc déclenchée par la régulation médicale du SAMU du département. Opérationnellement, I'équipe d'intervention est intégrée aux éléments d'intervention du SAMU et placée sous l'autorité du directeur des secours médicaux. Sur le lieu de la catastrophe, son rôle est de mettre en place un poste d'urgence médicopsychologique, de prodiguer des soins immédiats, de faire évacuer si nécessaire les cas les plus lourds vers les établissements de santé et de dispenser des soins post-immédiats aux victimes, aux impliqués et à leurs proches. A l'heure actuelle, trois psychiatres coordonnateurs de cellules permanentes sont nommés (Lille, Lyon et Nantes), quatre sont en cours de nomination (Marseille, Paris, Nancy et Toulouse), et près de quatre-vingts départements disposent d'un psychiatre référent.
    Concernant les perspectives d'évolution à court et moyen termes, il est prévu :
    - dans un avenir proche, la création, auprès du comité national, d'une cellule permanente nationale chargée d'évaluer le volume des interventions afin de dégager les moyens nécessaires pour que le réseau puisse mener à bien sa mission et de décider, au niveau national, de l'envoi d'équipes en renfort en cas d'événements d'une particulière gravité face auxquels les moyens locaux s'avèreraient insuffisants ;
    - que le comité entame une réflexion, selon le souhait exprimé par le secrétaire d'Etat à la santé, sur le soutien médico-psychologique aux victimes, dans le cadre d'événements faisant un nombre limité de victimes (accidents de la route, hold-up, agressions), mais aussi aux familles des victimes ou aux victimes de traumatismes sociaux. En guise de conclusion, il convient de distinguer le dispositif de prise en charge de l'urgence médicopsychologique en cas de catastrophe, destiné à répondre sur place, au coup par coup, à des situations exceptionnelles, des fonctions d'accueil et de traitement des urgences psychiatriques qui sont assurées au sein d'établissements hospitaliers autorisés, même si, souvent, ce sont les mêmes personnels qui sont impliqués.

    C. Heranval-Mallet *

    LE SYTEME D'INFORMATION EN SANTÉ MENTALE

    Il n'existe pas de véritable système d'information en santé mentale, mais plusieurs recueils d'information qui concernent le dispositif de soins.
    La DGS est plus particulièrement impliquée dans trois recueils d'information : les rapports annuels de secteur, les enquêtes transversales effectuées avec le centre collaborateur de l'OMS pour la recherche et la formation en santé mentale (INSERM) et les bilans d'activité des commissions
    départementales des hospitalisations
    psychiatriques.
     
    Les rapports annuels de secteur en psychiatrie
     
    La DGS a mis en place les rapports annuels de secteur, depuis 1985 pour la psychiatrie générale, et 1986 pour la psychiatrie infanto-juvénile. Ces questionnaires collectent, par secteur, des informations sur le personnel médical et non-médical, l'équipement en structures de soins et la file active (définie comme l'ensemble des patients suivis au moins une fois dans l'année par un des membres de l'équipe) et ses modalités de prises en charge. Afin d'améliorer la fiabilité des données concernant la file active, la DGS a proposé aux secteurs l'utilisation d'une fiche par patient (depuis 1988 pour la psychiatrie générale et 1991 pour la psychiatrie infanto-juvénile). Cette fiche par patient permet de noter pour chaque patient pris en charge dans l'année, les caractéristiques socio-démographiques et diagnostiques, et les modalités de prise en charge selon une typologie : prises en charge ambulatoires, à temps partiel et à temps complet. L'agrégation des données des fiches par patient concernant les modalités de prise en charge permet de remplir la partie file active des rapports annuels de secteurs. Pour les services médico-psychologiques régionaux, un recueil similaire basé sur une fiche par patient est mis en place depuis 1995.
    Les rapports annuels de secteurs font l'objet d'une exploitation au niveau national tous les deux ans. Depuis 1991, l'exploitation est effectuée conjointement avec le SESI. Il est ainsi possible de mesurer l'évolution au niveau national de 1985 à 1995, pour la psychiatrie générale, et de 1986 à 1995 pour la psychiatrie infanto-juvénile. Ce recueil a ses limites, par définition, il ne concerne que le dispositif de soins sectorisé. Ainsi on ne dispose pas de résultats comparables pour les services non sectorisés, les cliniques privées ou encore sur les patients suivis par un psychiatre libéral. Il ne donne pas lieu systématiquement à des exploitations au niveau régional.
     
    Les enquêtes transversales effectuées par la DGS et le centre collaborateur de l'OMS pour la recherche et la formation en santé mentale (INSERM)
     
    La DGS et le CCOMS effectuent conjointement des enquêtes transversales sur la population suivie dans le dispositif de soins. Ces enquêtes portent sur la population suivie à un moment donné et fournissent des données sur les caractères socio-démographiques et diagnostiques des patients, en relation avec les modalités de prise en charge.
    Une première enquête effectuée par le CCOMS seul et financée par la DGS a concerné les enfants suivis du 30 mai au 12 juin 1988 par les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. Depuis la DGS et le CCOMS ont effectué conjointement trois enquêtes transversales :
    - sur la population suivie par les secteurs de psychiatrie générale (un secteur sur deux) du 16 au 29 mars 1993,
    - sur la population suivie par les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, les CMPP et les hôpitaux de jour privés du 3 au 15 juin 1996,
    - sur la population suivie par les secteurs de psychiatrie générale (un secteur sur deux), les cliniques privées et les établissements de réadaptation et de post-cure, du 16 au 29 mars 1998 (collecte en cours).
    Ces enquêtes utilisent la même méthodologie. Le recueil des données concerne la population suivie un jour à temps complet, une semaine à temps partiel et 15 jours en ambulatoire. Les informations recueillies sont les caractéristiques socio-démographiques des patients : âge, sexe, pour les adultes, situation matrimoniale, mode de vie, activité professionnelle et allocations de ressources ; pour les enfants, type de scolarité et catégorie diagnostique.
    Pour chacune de ces enquêtes, les participants et eux seuls sont destinataires des résultats de leur propre structure, dont l'exploitation est réalisée par le CCOMS. L'exploitation, au niveau national et régional est réalisé par la DGS et le CCOMS et les résultats sont diffusés aux structures, aux DDASS et aux DRASS. Ces résultats correspondent à une photographie de la population suivie sur une période et ne peuvent être extrapolés à l'ensemble de la file active annuelle. En effet les coupes transversales entraînent une sur-représentation des pathologies demandant des soins plus intensifs sur de plus longues durées.
    La réalisation de ces enquêtes transversales à intervalle régulier permet de mesurer l'évolution de 1988 à 1996 pour les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, et de 1993 à 1998, pour les secteurs de psychiatrie générale.
    Par ailleurs l'extension de l'enquête à d'autres structures CMPP et hôpitaux de jour privés en 1996, cliniques psychiatriques et établissements de réadaptation et de post-cure en 1998, permet d'établir des comparaisons entre la population suivie dans le dispositif sectorisé et la population suivie dans ces structures.
     
    Les rapports d'activité des commissions départementales des hospitalisations psychiatriques
     
    Ces rapports d'activité ont été établis à la suite de la loi du 27 juin 1990. Ils fournissent par département, le nombre d'hospitalisations sans consentement (hospitalisations sur demande d'un tiers et hospitalisation d'office), le nombre de mesures d'urgence, le nombre de levées d'hospitalisation effectuées dans l'année et des éléments sur l'activité des commissions. Compte tenu de la mise en place tardive des commissions, des résultats sont disponibles pour les années 1992 à 1996 (collecte en cours pour 1997).
     
    Les autres recueils d'informations
     
    D'autres recueils d'informations, non spécifiques à la psychiatrie, fournissent également des données sur le dispositif de soins.
    Ainsi, l'enquête « statistique annuelle des établissements de santé » (SAE), gérée par le SESI, fournit des données sur l'équipement, l'activité et sur le personnel des établissements de santé publics et privés. Cette enquête fournit ainsi les nombre de lits d'hospitalisation, de places d'hospitalisation partielle, ainsi que le nombre d'entrées et de journées des établissements de santé publics et privés ayant des services de psychiatrie.
    Le répertoire ADELI, recense tous les médecins actifs, il est géré par les DDASS.
    Par ailleurs, des enquêtes ponctuelles fournissent des données sur la morbidité.
    L'enquête de morbidité hospitalière, réalisée par le SESI en 1993, fournit les données sur les patients traités dans les services de médecine chirurgie obstétrique : caractéristiques socio- démographiques, durée d'hospitalisation, modes d'entrée et de sortie, pathologies traitées et actes pratiqués.
    L'enquête IMS France publie des données relatives aux pathologies et aux prescriptions réalisées par les médecins libéraux.
    L'enquête sur la santé et les soins médicaux,
    réalisée en 1991-1992 par l'INSEE, le CREDES
    et le SESI permet d'avoir des données de consommation médicale et de morbidité en population générale.
    Bénédicte Boisguérin *

    Editorial

    PRATIQUES ET PROJETS
    « Pluriels » ouvre ses colonnes à la Direction générale de la santé pour mieux faire connaître et mettre en valeur ses idées et son action en santé mentale.
    L'interview de son directeur, le professeur Joël Ménard, montre l'importance du sujet, son actualité et son devenir.
    Ce coup de projecteur a pour but de permettre aux différentes catégories de professionnels de la santé mentale - nos lecteurs - de mieux repérer leurs propres pratiques dans le cadre plus général de l'action de l'Etat. Ainsi nourriront-ils leurs propres réflexions pour enrichir leurs pratiques. Ainsi leurs propres projets pourront-ils trouver un écho avec les préoccupations de l'administration centrale à son plus haut niveau.

    C. Bonal

    LA LOI DE 90 : LES DIFFICULTÉS D'APPLICATION ET LES ASSOCIATIONS D'USAGERS

    La loi du 27 juin 1990 fait l'objet sur le terrain d'un certain nombre de difficultés d'application qui donnent lieu à des réponses ministérielles écrites ou téléphoniques facilitées par l'existence d'autre textes, le décret du 25 septembre 1991 sur l'organisation et le fonctionnement de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP), les fiches interministérielles d'information (intérieur - santé) du 13 mai 1991 relatives à l'application de la loi du 27 juin 1990. S'y ajoutent la jurisprudence du Conseil d'Etat, des cours administratives d'appel et des tribunaux administratifs, les notes d'information et les lettres de principe ministérielles publiées au bulletin officiel du ministère chargé de la santé.
    Les questions liées à l'application de la loi ou non prévues par la loi de 1990 portent le plus souvent sur les points suivants :
    - libre choix de sectorisation ;
    - intervention au domicile des patients non consentant aux soins ;
    - médecins habilités à signer les certificats prévus par la loi ;
    - paiement du forfait hospitalier des malades mentaux hospitalisés sans leur consentement ;
    - port d'armes et permis de conduire des malades mentaux ;
    - règlement intérieur des établissements de santé accueillant des malades
    mentaux ;
    - archivage des dossiers de patients ;
    - hospitalisation sans consentement des détenus ;
    - ordonnance de placement par le juge et hospitalisation d'office préfectorale ;
    - voies de recours des personnes
    (la régularité des arrêtés municipaux et
    préfectoraux relevant des juridictions administratives et le bien-fondé de ces mesures relevant des tribunaux judiciaires) ;
    - expertises psychiatriques ;
    - communication aux patients des certificats médicaux figurant sur le registre
    de la loi ;
    - fouilles des malades ;
    - argent de poche des malades ;
    - loi de 1990 et la législation internationale ;
    - fichiers des malades mentaux ;
    - prise en charge financière du certificat médical d'admission ;
    - transferts de patients d'un département à l'autre ou à l'étranger ;
    - mise sous tutelle et hospitalisation sans consentement ;
    - CDPH (délimitation de ses compétences - articulation avec la DDASS) ;
    - transport des malades ;
    - sorties sans autorisation des malades hospitalisés sans leur consentement ;
    - sorties accompagnées de courte durée ;
    - demandeur en matière d'hospitalisation sur demande d'un tiers ;
    - malades bénéficiant de l'article 122-1 du code pénal hospitalisés d'office ;
    - motivation des arrêtés préfectoraux ;
    - notification des arrêtés aux patients.
    Le bureau SP3 de la DGS soutient le développement des associations d'usagers et de représentants des familles œuvrant dans le domaine de la santé mentale (FNAPSY et UNAFAM) mais aussi les associations d'usagers généralistes (RESHUS) :
    - en les associant aux institutions existantes (comité consultatif en santé
    mentale, conseil départemental de santé mentale, commission départementale des hospitalisations psychiatriques) ;
    - en les faisant participer aux groupes de réflexion qu'elle anime (groupe sur l'image et la communication, groupe national d'évaluation de la loi du 27 juin 1990, comités de pilotages des différentes manifestations prévues).
    Une note d'information du 27 mai 1997 a appelé l'attention des services déconcentrés sur la vigilance dont il faut faire preuve à l'égard de certaines organisations qui cherchent à intervenir activement dans le domaine de la psychiatrie en particulier s'agissant de la représentation des usagers au conseil d'administration des établissements publics de santé. Elles agissent notamment par le biais d'enquêtes, de pétitions, de recueils d'information sur les patients, de manifestations publiques, de saisines de parlementaires. Il a également été insisté sur la confusion que peut entraîner la dénomination de certaines de ces organisations, ainsi la commission des citoyens pour les droits de l'homme (CCDII), émanation de l'église de scientologie, n'a rien à voir avec la commission nationale consultative des droits de l'homme placée auprès du Premier ministre.

    Jean-Claude Chastanet *

    ÉVALUATION DE LA LOI DU
    27 JUIN 1990 : LES SUITES

    La loi du 27 juin 1990 relative aux droits des personnes hospitalisées en psychiatrie et à leur conditions d'hospitalisation a fait l'objet d'une évaluation de son application de 1995 à 1997.
    Un rapport de propositions qui ont été débattues lors d'une Journée de communication le 14 mai 1997 à la Mutualité de Paris, et reprises dans le Rapport du Conseil économique et social de juillet 1997 a été remis au Ministre de l'emploi et de la solidarité et au secrétariat d'État à la Santé en octobre 1997, puis transmis aux parlementaires en avril 1998.
    Le Secrétaire d'Etat à la Santé a déclaré à plusieurs reprises, lors des Troisièmes rencontres de la psychiatrie de mars 1998 et lors des Journées de l'UNAFAM le 5 juin 1998, que ce rapport était public.
    Ces propositions s'articulaient autour de 4 axes :
    - simplification de la mesure d'hospitalisation sans consentement et des indications,
    - réorganisation des soins,
    - renforcement des droits des malades soignés en service de psychiatrie lorsqu'ils le sont sans consentement,
    - réglementations relatives à certaines catégories de patients (mineurs, personnes protégées, détenus, L.348, cf. « Pluriels » n°11).
    Le Secrétaire d'Etat n'a cependant pas préconisé les propositions qui seront retenues, sauf le point 3 relatif aux droits des patients, notamment que les restrictions à la liberté des personnes ne pouvaient se justifier que sur indications médicales.
    Actuellement les directions de l'Administration centrale concernées par ce dossier, direction des hôpitaux et direction générale de la santé, n'ont pas arrêté leurs positions sur ces propositions. La DH étant particulièrement sensible aux coûts qu'entraîneraient inévitablement les propositions visant à réorganiser les soins en psychiatrie (période d'observation et ouverture des services).
    Néanmoins on peut espérer que la transmission du rapport suscitera un débat public sur la nécessité d'améliorer les prises en charge dans les services de psychiatrie et ouvrir la discipline sur la société civile comme le souhaite le rapport du Conseil Economique et Social de juillet 1997.
    Le Cabinet du Secrétaire d'Etat a un projet ambitieux pour 1999 : la présentation en Parlement d'une loi générale sur les droits des malades. Il s'agit de créer dans le Code de la Santé Publique un livre spécifique sur les droits des malades en tenant compte des dispositions suivantes : droit à l'information, le consentement, la responsabilité médicale et les réparations, organisation d'une structure de concertation nationale d'usagers de la Santé. Les procédures relatives à l'hospitalisation sans consentement s'incluraient naturellement dans le chapitre sur le consentement.

    Martine Clemente *

    DÉVELOPPER DES
    PROGRAMMES CIBLÉS
    Certaines souffrances psychiques relèvent plus d'une mauvaise santé mentale que de pathologies mentales avérées qu'elles peuvent néanmoins précéder. Aucun de ces deux cas n'est traité par la psychiatrie publique, alors que les données épidémiologiques, ainsi que les résultats des conférences régionales de santé, de la conférence nationale de santé montrent que certaines populations sont particulièrement vulnérables sans qu'aucune réponse ne leur soit apportée. Dans ces domaines, qui relèvent plus du champ de la promotion de la santé mentale que du soin de la maladie mentale, il importe de procéder à la coordination des divers acteurs sanitaires ou sociaux potentiellement impliqués dans la trajectoire des personnes en situation de souffrance psychique afin de soulager leur souffrance psychique, soit de prévenir la maladie mentale en favorisant le repérage précoce de signes d'alerte, et la diversification de l'accès aux soins.
    Trois priorités ont ainsi été identifiées, qui font l'objet de programmes ciblés aux objectifs similaires, mais aux méthodologies distinctes. Ces priorités qui sont aussi signalées par le Conseil économique et social sont les suivantes : le suicide des adolescents, la question de la souffrance psychique des personnes en situation d'exclusion, la violence et les conduites à risques des adolescents.
     
    Dans le cadre du « programme suicide des adolescents »
     
    Le suicide est un grave problème de santé publique. On recense annuellement en France 12 000 décès par suicide et on estime les tentatives de suicide dix fois plus nombreuses, soit de l'ordre de 160 000 chaque année.
    L'importance relative du suicide est maximale vers 30 ans. A cet âge, il constitue la première cause de décès et représente près de 20% des décès masculins et 15% des décès féminins. C'est aussi la seconde cause de décès chez les adolescents. Tous les jours, en France, 7 jeunes de 15 à 34 ans décèdent par suicide.
    De surcroît, le suicide est une cause de mortalité prématurée qui s'aggrave. Exprimé en années potentielles de vies perdues (APVP), le suicide en 1995 représente la troisième cause décès (9,6%), équivalent les accidents de la circulation (9,7%), après les maladies cardio-vasculaires (12,1%) et les tumeurs (30,0%). Or en 1970, le suicide ne représentait que 4,6% des années potentielles de vie perdues. L'importance du suicide dans la mortalité prématurée a donc plus que doublé en 25 ans. Actuellement, la France se situe parmi les pays les plus concernés en Europe avec l'Autriche, la Suisse, le Danemark et la Finlande.
    Les deux premières conférences nationales de santé (en 1996 et 1997) ont placé le suicide parmi les 10 priorités de santé publique en France. 13 régions l'ont aussi reconnu comme une priorité régionale de santé publique, et 9 ont décidé d'élaborer une programmation régionale de prévention du suicide (Haute et Basse Normandie, Bourgogne, Bretagne, Franche Comté, Lorraine, Poitou-Charentes, Rhône-Alpes).
     
    Adolescents et santé mentale
     
    L'adolescence est une période cruciale dans le développement de la personnalité, comme en témoigne l'apparition possible de certains troubles mentaux à cet âge. Les traits de personnalité émergent et ont tendance à se figer tout comme vont le faire, en quelques années, les traits physiques de l'adulte. Cet âge sert d'organisateur et en même temps de révélateur des acquis de l'enfant. Période de transition et donc de flottement, l'adolescence autorise des changements notables mais peut, en même temps, déstabiliser le sujet. De ce fait les réponses de l'environnement tiennent un rôle important dans l'issue de cette période. La situation évolue très vite à cet âge.
    De plus, il n'y a pas une adolescence mais des adolescents.
    S'occuper d'adolescents n'est donc jamais une tâche simple, à fortiori lorsque celui-ci va mal. Divers rapports récents montrent que les jeunes en difficulté que l'on peut rencontrer au sein de diverses institutions comme l'ASE, la PJJ... ont été victimes de façon très importante de violences subies, carence affective... ce qui favoriserait des réponses violentes à l'égard d'eux-mêmes (tentative de suicide, consommation de produits toxicomaniaques...) et/ou d'autrui.
    Il est donc nécessaire de particulièrement prendre en compte cette dimension psychologique chez tous les jeunes mais d'autant plus s'il y a eu un parcours de vie difficile, lorsque l'on souhaite un travail de réinsertion de qualité.
    La Direction Générale de la Santé souhaite inciter au rapprochement des équipes ayant en charge des jeunes (ASE, PJJ, PMI, Education Nationale, Mission Locale...) avec les équipes de secteurs infanto-juvéniles :
    - à cet effet, un questionnaire a été envoyé aux DDASS pour recenser les expériences innovantes dans le domaine des adolescents ou futurs adolescents en difficulté, en particulier les expériences de partenariat entre PJJ (ou PMI, ASE...) et les secteurs infanto-juvéniles ou adultes ;
    - ensuite, sur la base de ce recensement, un appel d'offre sera lancé visant à susciter d'autres initiatives, à partir de crédits « fléchés exclusion » d'un montant de 8 millions de francs environ, avec une évaluation à mettre en place avec un comité d'experts sur le sujet.
    De même, les difficultés sont nombreuses pour assurer la continuité des soins et la préservation d'un lien thérapeutique, en raison des conditions sociales et matérielles auxquelles sont confrontées les personnes prises en charge.
    Il s'agit donc d'une problématique relevant de compétences diverses et nécessitant la mise en place d'un travail en réseau. Sur ce dernier point, il apparaît que les professionnels de la psychiatrie sont insuffisamment formés et/ou insuffisamment disponibles pour répondes efficacement à ce mode de travail, très consommateur de temps. Il y a aussi parfois une difficulté de collaboration entre les professionnels des secteurs psychiatriques et les professionnels de divers dispositifs sociaux, souvent par méconnaissance réciproque.
    Pour conclure, « sans vouloir psychiatriser la misère » , il est nécessaire de prendre en charge la souffrance psychique des exclus et quatre voies sont à approfondir :
    - 1) analyser les besoins au plan local, départemental et régional, dans le cadre des « programmes régionaux pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies » prévus par la loi du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la lutte contre les exclusions. Ces programmes doivent obligatoirement faire l'objet d'une présentation à la Conférence Régionale de Santé instituée par l'article L.767 du code de la Santé Publique ;
    - 2) activer le travail en réseaux : le rôle de la psychiatrie publique est d'apporter aux autres institutions, dans le cadre des réseaux, sa compétence propre. Par ailleurs, celle-ci a besoin de certains partenaires pour mener à bien certaines missions : comment imaginer un travail de prévention dans le champ psychiatrique si les soignants ne peuvent être prévenus par d'autres acteurs notamment sociaux et/ou associatifs ? Comment imaginer un travail en ambulatoire avec un patient, dans une perspective de stabilisation sociale, s'il n'a pas été réfléchi et mis en place en concertation entre les intervenants sanitaires et sociaux ?
    - 3) des formations doivent être dispensées à tous les secteurs concernés, par des enseignants qualifiés, c'est-à-dire à l'heure actuelle, par des professionnels ayant une ou plusieurs expériences réussies dans ce domaine. A cet effet, à partir de 1999, seront dégagés des crédits spécifiques permettant le travail en réseau en organisant des formations ouvertes aux professionnels du sanitaire et du social ;
    - 4) la recherche clinique en psychiatrie doit être encouragée dans cette direction.
    Le Secrétaire d'Etat à la Santé a décidé la mise en place d'un programme national de prévention du suicide chez les adolescents et les jeunes adultes de 1998 à l'an 2000. L'objectif général de ce programme est de « passer en dessous de la barre symbolique des 10 000 morts, dues aux suicides, par an, en France(1) ». Celui-ci est conduit par la DGS, avec le soutien méthodologique de l'ANAES sur les années 1998 - 1999 - 2000, en lien très étroit avec les programmes régionaux de santé, afin de modaliser les diverses stratégies mises en œuvre, les évaluer si cela n'est pas déjà fait et repérer les nouvelles actions à mettre en place. A l'issue de ce programme qui fédère un ensemble très large de partenaires, dont notamment, la DAS, la DH, la Caisse nationale d'assurance maladie, le CFES, l'INSERM, l'Education Nationale, la PJJ... pourront être émises des recommandations fiables.
    La souffrance physique des personnes en situation d'exclusion
     
    Les différentes études menées auprès des personnes en situation de précarité sociale montrent que, si celles-ci ne souffrent pas plus de troubles mentaux spécifiques, en revanche, il existe une réelle souffrance psychologique voire psychique. Par exemple, une enquête réalisée en 1991 auprès des bénéficiaires parisiens du RMI a fait ressortir une taux de prévalence très élevé de dépressions sévères ainsi que de troubles liés à l'alcool et à la drogue. En 1993, le rapport Lazarus estimait à 30% la proportion des sans-abri
    présentant un trouble psychique : dépression, toxicomanie, alcoolisme, automédication aux psychotropes... Actuellement, les consultations de Médecins du Monde, qui s'adressent aux personnes sans couverture sociale, augmentent chaque année de 10% et comptent 20% de jeunes de 16 à 25 ans (contre 6% dans les consultations ordinaires) souffrant (pour plus de 40%) de troubles psychiques d'ordre carentiel...
    Cette souffrance psychique, issue des conditions de vie, voire de survie, de ces personnes, n'est pas décrite dans les manuels médicaux. Il s'y mêle la culpabilité, la honte, le désespoir, l'abandon, la perte des repères spatio-temporels...
    Les personnels des structures sociales ne peuvent répondre seuls face à la détresse psychique.
    Or en pratique, l'accueil et les soins sont assurés par les équipes de secteur lorsque les personnes arrivent dans le système de soins. Mais cette arrivée intervient en général tardivement et en urgence, quand l'état de santé très dégradé des personnes rend absolument nécessaire une prise en charge.
    Les difficultés pour intervenir préventivement s'expliquent par le fait qu'en l'absence de pathologie psychiatrique lourde et de demande spontanée des intéressés, la psychiatrie publique ne peut intervenir efficacement, d'emblée, auprès de la plupart de ces personnes. La multiplicité des intervenants, des structures et la dispersion des lieux où se trouvent les personnes en situation d'exclusion rendent nécessaires la médiatisation de l'action des secteurs et un travail préparatoire pour initier une démarche de soins.

    Anne-Marie Gallot *

    1) Discours de clôture de Monsieur Bernard Kouchner lors de la deuxième journée nationale sur la prévention du suicide, le jeudi 5 février 1998.

    PRÉVENTION ET RÉPRESSION DES INFRACTIONS SEXUELLES
    Une nouvelle loi, la loi n°98-468 du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu'à la protection des mineurs a été votée par les parlementaires le 4 juin dernier et publiée au journal officiel le 18 juin. Cette loi institue par les articles 131-36-1 et 131-36-4 du code pénal un suivi socio-judiciaire comprenant éventuellement une injonction de soins, dont les modalités d'organisation sont définies dans le code de santé publique (SCP).
    Le suivi socio-judiciaire est applicable à l'encontre des auteurs de crimes et délits de nature sexuelle et pourra être prononcé contre les mineurs. D'après les estimations réalisées par le ministère de la justice, le nombre de condamnés susceptibles de faire l'objet d'un suivi socio-judiciaire pourrait s'élever pour l'année de la parution de la loi à 1 500 personnes et à échéance de dix ans à 16 000 personnes.
     
    Présentation du suivi socio-judiciaire
     
    Ce suivi consiste, pour le condamné, dans l'obligation de se soumettre, sous le contrôle du juge de l'application des peines, à des mesures d'assistance et de surveillance. Parmi celles-ci, pourra être prononcée une injonction de soins.
    Le suivi socio-judiciaire peut accompagner une peine privative de liberté avec ou sans sursis, et en matière correctionnelle, il peut être ordonné comme peine principale. Lorsque le suivi socio-judiciaire accompagne une peine privative de liberté sans sursis, il ne s'applique qu'à compter du jour où l'incarcération prend fin et pour la durée fixée par la décision de condamnation.
    La durée du suivi socio-judiciaire est fixée par la juridiction de jugement. La durée maximale est de 10 ans en cas de condamnation pour délit et de 20 ans en cas de condamnation pour crime. En cas d'inobservation de ces obligations, y compris de l'injonction de soins, le condamné sera passible d'une peine d'emprisonnement dont la durée est fixée, au moment de la condamnation, par la juridiction de jugement. Cet emprisonnement ne peut excéder 2 ans en cas de délit et 5 ans en cas de crime.
    L'injonction de soins ne peut être prononcée que si une expertise médicale préalable a établi que « la personne poursuivie est susceptible de faire l'objet d'un traitement ». Aucun traitement ne pourra être entrepris sans le consentement du condamné qui, en cas de refus de se soumettre aux soins proposés, pourra subir l'emprisonnement prévu.
    Le dispositif prévoit pour les personnes incarcérées et condamnées à un suivi socio-judiciaire comprenant une injonction de soins, une incitation aux soins faite par le juge de l'application des peines au moins tous les 6 mois. Il faut préciser que l'injonction de soins, comme les autres mesures du suivi socio-judiciaire, ne commence qu'à l'issue de l'incarcération.
     
    Modalités d'organisation de l'injonction de soins
     
    La loi prévoit que le juge de l'application des peines (JAP) désigne, sur une liste de psychiatres, ou de médecins ayant suivi une formation appropriée, établie par le procureur de la République, un médecin coordonnateur.
     
    Le médecin coordonnateur
     
    Les missions du médecin coordonateur sont définies à l'article L.355-33 du CSP. Le médecin coordonnateur est chargé notamment :
    - « d'inviter le condamné à choisir... un médecin traitant. En cas de désaccord persistant sur le choix effectué, le médecin est désigné par le juge de l'application des peines, après avis du médecin coordonnateur » ;
    - « de transmettre au juge de l'application des peines ou à l'agent de probation les éléments nécessaires au contrôle de l'injonction de soins ». Il assure ainsi, pendant l'exécution de l'injonction de soins, une fonction d'auxiliaire de justice.
    La loi prévoit, par ailleurs, que le médecin coordonnateur peut conseiller le médecin traitant, si celui-ci en fait la demande. C'est par l'intermédiaire du médecin coordonateur que s'effectue la transmission des expertises médicales et de certaines pièces du dossier pénal au médecin traitant qui en fait la demande.
     
    Le médecin traitant
     
    La vocation du dispositif législatif est de permettre au médecin traitant d'assurer sa fonction, de la façon la plus indépendante possible par rapport à la situation pénale de son patient. Ainsi, dans le souci de préserver au mieux la relation thérapeutique, le médecin traitant est tenu vis-à-vis du condamné au respect du secret professionnel. Il est néanmoins habilité, sans que puissent lui être opposées les dispositions de l'article 226-13 du code pénal, à informer le juge de l'application de peines ou l'agent de probation, de l'interruption du traitement. Il en avise également le médecin coordonnateur.
    Lorsque les difficultés surviennent dans l'exécution du traitement, le médecin traitant peut en informer le médecin coordonnateur, qui est habilité, dans les mêmes conditions à en prévenir le juge de l'application des peines.
    Le médecin traitant a la possibilité de proposer au juge de l'application des peines d'ordonner une expertise.
    Par ailleurs, il remet des attestations du suivi du traitement à intervalles réguliers à la personne soumise à une injonction de soins afin de lui permettre de justifier auprès du JAP de l'accomplissement de cette injonction de soins.

    Noëlle Penciolelli *


    DERNIERE HEURE

    Une Journée Nationale des Commissions départementales des hospitalisations psychiatriques (CDHP) se déroulera le 23 octobre prochain dans la salle des Conférences du Ministère de l'Emploi et de la Solidarité (ave. de Ségur, Paris). Elle devrait permettre à cette instance, créée par la loi du 27 juin 1990, de conforter les pratiques et de donner son avis sur l'hospitalisation en psychiatrie qu'elle est chargée de contrôler par la loi. Un comité de pilotage réunit la Fédération Française de Psychiatrie, qui regroupe l'ensemble de psychiatres publics et privés, l'UNAFAM, le Ministère de la Justice et la Direction Générale de la Santé. La CDHP et la DDASS des Bouches du Rhône jouent un rôle pilote dans l'organisation de cette journée.


    PROGRAMME DE LA JOURNEE NATIONALE DES CDHP DU
    23 OCTOBRE 1998

    * introduction de la journée par le ministre ou son représentant ;
     
    * le matin
    président : M. Denis SALAS, magistrat, secrétaire général adjoint de l'Institut des hautes études sur la justice;
    animateur : M. le Dr BESSE, président de l'association des psychiatres privés ;
     
    * I'après-midi
    président : M. VALCKE, délégué régional de l'UNAFAM du Nord-Pas-de-Calais ;
    animateur : M. le Dr DREYFUS (Val-de-Marne) ;
    - 9h30 - 9h45 Mme BUNOD, juge au tribunal de grande instance de Marseille - témoignage d'un magistrat de CDHP,
    - 9h45 - 10h M. le Dr CONSTANT, chef de service de psychiatrie infanto-juvénile à Chartres témoignage d'un psychiatre public de CDHP ;
    - 10h - 10h30 pause ;
    - 10h30 - 10h45 M. le Dr VASSEUR, d'Annecy, secrétaire général du syndicat des psychiatres privés - témoignage d'un psychiatre privé de CDHP ;
    - 10h45 - 11h M. VALCKE, témoignage d'un représentant des familles de malades membre de CDHP ;
    - 11h - 11h15 Mme FINKELSTEIN, de la Fédération nationale des associations d'(ex) patients psy, position d'un représentant des usagers ;
    - 11h15 - 11h30 Mme le Dr BENSADOUN, médecin-inspecteur de santé publique témoignage d'une représentante des DDASS assurant le suivi des CDHP ;
    - 11h30 - 12h30 débat avec la salle ;
     
    - déjeuner ;
     
    - 14h - 14h15 Mme BOISGUERIN, de la direction générale de la santé, bureau SP3 - présentation des statistiques ;
    - 14h15 - 14h40 M. le Dr HORASSIUS - exposé sur les principales interrogations des CDHP
    - 14h40 - 15h15 débat avec la salle ;
    - 15h15 -15h45 pause ;
    - 15h45 M. LAUBSCHER, professeur à l'université de Genève - expérience étrangère ;
    * clôture par le directeur général de la santé ou son représentant.


    LES FORMATIONS - INITIALE ET CONTINUE - DES GÉNÉRALISTES EN SANTÉ MENTALE


    Formation initiale
    Premier cycle et première année du 2ème cycle : rien.
    Deuxième partie du 2ème cycle (2ème 3ème 4ème années) :
    * Enseignement théorique : psychiatrie médecine préventive et hygiène
    * Séminaires obligatoires : thèmes de 1996 à 2000 :
    - Dépendances et toxicomanies
    - Handicaps physiques et mentaux
    - Situations d'exclusion
    - Douleurs et soins palliatifs
    Troisième cycle :
    - Un DES de psychiatrie (4 ans)
    - Des diplômes d'études spécialisées complémentaires.
     
    Formation continue
    Des thèmes prioritaires sont choisis tous les ans par le Conseil National de la FMC des médecins libéraux (cf. Pluriels n°14).
    En 1998, on note parmi les thèmes retenus un certain nombre de thèmes en relation avec les préoccupations liées à la Santé Mentale, parmi lesquels.
    * En formation médicale
    - Troubles psycho-affectifs : Syndrome anxio-dépressif
    - Utilisation des psychotropes et des psychothérapies
    - Dépistage et prise en charge précoce des troubles mentaux
    * En formation en santé publique
    - Adolescents : dépistage des troubles mentaux et stratégie de réduction des risques
    - Prévention et prise en charge des dépendances : alcool, tabac, médicaments, drogues, illicites
    - Toxicovigilance, pharmacovigilance, iatrogenèse
     
    Les priorités de la DGS
    Au thèmes de la FMC, la DGS a intégré des aspects qu'elle a estimé priori-taires : prévention et promotion de la santé des enfants, des adolescents et des jeunes. Santé mentale, stratégie et pratique de la prévention du suicide chez les jeunes, approche pluridisciplinaire et prise en charge globale des problèmes rencontrés par les jeunes.

    Pluriels

  • La Lettre de la Mission Nationale d'Appui à la Santé Mentale - Directeur de la publication : G. Massé - Comité de rédaction : C. Bonal - M. Clémente - J. Collet - S. Kannas - L. Lefèvre - R. Lepoutre - J.-P. Mariani - F. Pétoin.

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