Recherche clinique en psychiatrie




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LES QUESTIONNAIRES DANS LA RECHERCHE EN PSYCHIATRIE CLINIQUE

Médecin en Chef Louis CROCQ
Spécialiste du Service de Santé des Armées
Direction des Recherches Etudes et Techniques
Groupe « Biologie et Sciences Humaines »
Ministère de la Défense
26, boulevard Victor, 75996Paris-Armées

BIOGRAPHIE


A - MILIEU FAMILIAL

1 - Profession actuelle de votre père .........................................

2 - A-t-il exercé d'autres professions auparavant ? lesquelles ? ...................

3 - Profession actuelle de votre mère ........................

4 - A-t-elle exercé d'autres professions auparavant ? lesquelles ? .

5 - Age de votre père

6 - Age de votre mère

7 - Prénoms, âge et profession de vos frères et sœurs, ou demi-frères et demi-sœurs
(par ordre décroissant, de l'aîné au plus jeune, y compris vous-même que vous soulignerez).
PRENOMAGEPROFESSIONFS1/2F1/2S
1/......................................................................................................FS1/2F1/2S
2/......................................................................................................FS1/2F1/2S
3/......................................................................................................FS1/2F1/2S
4/......................................................................................................FS1/2F1/2S
5/......................................................................................................FS1/2F1/2S
6/......................................................................................................FS1/2F1/2S
7/......................................................................................................FS1/2F1/2S
8/......................................................................................................FS1/2F1/2S

8 - Etes-vous CELIBATAIRE - FIANCÉ - MARIÉ - DIVORCÉ - VEUF REMARIÉ - VIVANT MARITALEMENT?

9 - Avez-vous des enfants ? OUI - NON Précisez leurs prénoms, sexe et âge.
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

10 - Date de votre mariage............................................. Quel âge aviez-vous alors ?
Quel âge avait votre conjoint ?

11 - Profession actuelle du conjoint .

12 - Votre conjoint a-t-il (elle) exercé d'autres professions auparavant ?

13 - Où êtes-vous né ? (ville - dépt.) . .

14 - Où et par qui avez-vous été élevé ? (précisez les lieux, les personnes, et les périodes de votre vie).

..................................................................EXEMPLE:
..................................................................de Oà 2ans en nourrice à LYON
.................................................................. de 2 à 4ansparmamèreà PARIS
.................................................................. de 4 à 6ansparrnère+pèreàBLOIS
.................................................................. de 6 à 8ansparnière+pèreàTOURS
.................................................................. de 8 à 10ansparoncleà TOULOUSE
.................................................................. de 10 à 14 ans en pension à RENNES
.................................................................. de 14 à 20 ans avec père et mère à PARIS
..................................................................20 ans: marié

15 - Y a-t-il ou y a-t-il eu opposition entre vous et votre père ? OUI - NON

16 - Y a-t-il ou y a-t-il eu opposition entre vous et votre mère ? OUI - NON

17 - Y a-t-il ou y a-t-il eu opposition entre vous et un ou plusieurs de vos frères et sœurs ? OUI - NON

18 - Quel est le caractère de votre père ? OUI - NON

19 - De votre mère ? . . OUI - NON

20 - Etes-vous actuellement dépendant de vos parents ?  OUI - NON

21 - Est-ce qu'ils vous laissent assez de liberté ?  OUI - NON

22 - Y a-t-il ou y a-t-il eu mésentente entre vos parents ?  OUI - NON

23 - Etes-vous séparé de votre père pour un des motifs suivants
DÉCÉDÉ - DISPARU - INCONNU - DIVORCÉ - ou autres raisons? OUI - NON
Si oui, à quel âge avez-vous été séparé de lui ? ..............

24 - Etes-vous séparé de votre mère pour un des motifs suivants :
DÉCÉDÉE - DISPARUE - INCONNUE - DIVORCÉE - ou autres raisons
OUI - NON

Si oui, à quel âge avez-vous été séparé d'elle ? ..............

25-Vivez-vous ou avez-vous vécu avec un BEAU-PÈRE ou une BELLE-MÈRE ?

26 - Avez-vous été confié à l'Assistance Publique ? OUI - NON
A un autre organisme d'Aide à l'Enfance ? OUI - NON

B - SCOLARITÉ

27 - Détaillez votre scolarité : classes, établissements fréquentés, examens passés avec ou sans succès, diplômes obtenus.

ClasseEtablissement (public ou privé,
externat ou internat)
Examens et diplômes
avec succès ou échec
AvantCPex : école communale de ............PuPriExI........................SE
7 ans.........
8 ans.........
9 ans.........
10 ans.........
11 ans.........
12 ans.........
13 ans.........
14 ans.........
15 ans.........
16 ans.........
17 ans.........
18 ans.........
19 ans.........
20 ans.........

27 bis - Avez-vous redoublé ou triplé une ou plusieurs classes ? OUI - NON

28 - Etiez-vous un élève MAUVAIS, MÉDIOCRE, MOYEN, BON, EXCELLENT ?

29 - Etiez-vous un élève DISSIPÉ, PEU DISCIPLINÉ, SANS HISTOIRE, DOCILE, EXEMPLAIRE?

30 - Etiez-vous un élève SOLITAIRE, RÉSERVÉ, SOCIABLE, LIANT, TRÈS LIANT ?

31 - Avez-vous eu des difficult4s à supporter la discipline scolaire ? OUI - NON

32 - Le cas échéant, avez-vous eu du mal à vous adapter à l'internat ? OUI - NON

33 - Avez-vous eu beaucoup de punitions ? OUI - NON

34 - Avez-vous dû changer d'école pour indiscipline ? OUI - NON

35 - Avez-vous dû changer d'école pour rendement insuffisant OUI - NON

36 - Pour quelle raison abandonnez-vous votre scolarité ? ...................
...................................................................................................................................................

37 - Quelles(s) langue(s) étrangère(s) savez-vous un peu parler ? ...
.........................................................................................................................................................

C - EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE ET SOCIALE

38 - Avez-vous suivi un apprentissage ? OUI - NON
- pour quel(s) métier(s) ? ..............................................................
- pendant combien de temps ? ...................................................................
- dans quelles maisons ou établissements ? ...............................

39 - Avez-vous un ou plusieurs diplômes professionnels ? lesquels ? ...............
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

40 a - Avez-vous exercé des emplois provisoires rémunérés (en vacances, en stage, en remplacement, etc.) ? Précisez:

Année 19............Durée..........................................Emploi.................................................................
...
...
...
...
...

40 b - Avez-vous exercé un métier ou une fonction professionnelle, lequel, quand et pendant combien de temps ? Indiquez:

Année 19............Durée..........................................Emploi.................................................................
...
...
...
...
...

41 - Avez-vous fait partie d'un groupe de jeunes ? OUI - NON
Lequel ...................................................... A quel âge...................................................
.............................................................................................................................................

42 - Avez-vous encadré des jeunes (moniteur, guide) ? OUI - NON

43 - Avez-vous fréquenté une bande asociale ? OUI - NON

44 - Avez-vous eu des démêlés avec la police ou la justice ? OUI - NON

D - VIE CULTURELLE

45 - Quels sont vos loisirs préférés
1.............................................................................................................................................
2.............................................................................................................................................

46 a - Est-ce que vous lisez ? JAMAIS, RAREMENT, PARFOIS, SOUVENT,
TRESSOUVENT

46 b - Citez trois livres qui vous ont plu:
1 .................................................................................................................................................
2 .................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................

47 - Citez vos trois journaux préférés: 1 .................................................................................................................................................
2 .................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................

48 a - Allez-vous au cinéma ? JAMAIS, RAREMENT, PARFOIS, SOUVENT, TRESSOUVENT

48 b - Citez trois films qui vous ont plu :
1 .................................................................................................................................................
2 .................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................

49 a - Aimez-vous le théâtre ? OUI - NON

49 b - Avez-vous fait du théâtre ? Aimeriez-vous en faire ? OUI - NON

50 a - Ecoutez-vous de la musique (en disque ou à la radio)
JAMAIS, RAREMENT, PARFOIS, SOUVENT, TRES SOUVENT

50 b - Citez trois ceuvres musicales ou chansons que vous aimez ?
1 .................................................................................................................................................
2 .................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................

51 - Jouez-vous d'un instrument de musique ?  OUI - NON

52 A - Ecoutez-vous les émissions de radio T.V.
JAMAIS, RAREMENT, PARFOIS, SOUVENT, TRES SOUVENT
52 b - Citez trois émissions que vous aimez:
1 .................................................................................................................................................
2 .................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................

53 a - Pratiquez-vous le sport ?
JAMAIS, RAREMENT, PARFOIS, SOUVENT, TRES SOUVENT

53 b - Citez les trois sports préférés que vous pratiquez ou avez pratiqués:
1 .................................................................................................................................................
2 .................................................................................................................................................
3...................................................................................................................................................

54 - Savez-vous conduire?
UNE MOTO      UNE VOITURE     UN CAMION

E - VIE MILITAIRE

58 - Avez-vous accompli votre service militaire ?  OUI - NON
Si oui, comme APPELÉ - ENGAGÉ VOLONTAIRE - E.V.D.A.

59 - Etes-vous déjà incorporé actuellement ? OUI - NON

60 - Etes-vous ou étiez-vous sursitaire ?
Pour quelles études ? .....................................................................................................
.........................................................................................................................................................

. . .

61 - Si vous avez accompli votre service militaire, précisez ci-dessous :
en quelle annéo, combien de temps, dans quelle arme, dans quelles unités et dans quelles garnisons, avec quel grade ?
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

- Avez-vous été malade ?  OUI - NON - hospitalisé ?  OUI - NON pendant le service ? Pourquoi ? ...........................................................

62 - Avez-vous été puni pendant le service ? .... ....................................
Pourquoi ? .....................................................................................................................................

63 - Etes-vous satisfait de votre service militaire
de vos camarades ?  OUI - NON
des cadres ?  OUI - NON

F - VIE RELIGIEUSE

64 - Quelle est votre religion d'origine ? .
65 - La pratiquez-vous actuellement ? OUI      NON     RAREMENT

66 - Sinon à quel âge avez-vous cessé de pratiquer ? ........

67 - Avez-vous à un moment de votre vie, envisagé de devenir prêtre ? OUI - NON

ou religieux ? OUI - NON


Dernière mise à jour : vendredi 19 avril 2002 17:42:14

Dr Jean-Michel Thurin